Причинение вреда жизни и здоровью Застрахованного 1 в результате несчастного случая и/или болезни
Застрахованный 1:
Фамилия, имя, отчество	     	Дата рождения   .  .19   г.	
Индекс	     	Адрес постоянной регистрации	     	
ИНН	     	E-mail	     	Пол	муж  / жен 	
Телефон	     	Моб.телефон	+7              	
Паспорт	серия / номер      /       кем и когда выдан      	
Сумма кредита на Застрахованного 1 в валюте кредита	     
Следующая часть заявления заполняется Застрахованным 1  с целью получения исчерпывающей информации о рисках, связанных с его здоровьем и деятельностью. Детали к любому из вопросов можно изложить на отдельном листе бумаги. ОСАО «РЕСО-Гарантия» обязуется обеспечить конфиденциальность и неразглашение сведений, сообщенных в настоящей анкете, за исключением случаев, предусмотренных законодательством.
1	Ваш рост	      см	
2	Ваш вес	      кг	
3	Артериальное давление (последнее измерение, мм.рт.ст.)	систолическое (верхнее)       
диастолическое (нижнее)      	
4	Среднее количество выкуриваемых сигарет в день	      шт	
5	Сколько спиртного Вы в среднем выпиваете в неделю в граммах с содержанием	
5.1		до 10% алкоголя (пиво и т.д.)	      граммов	
5.2		от 10% до 40% алкоголя (вино, водка и т.д.)	      граммов	
5.3		свыше 40% алкоголя (ром, спирт и т.д.)	      граммов	
6.1	Имеете ли Вы какие-либо заболевания, какие-либо проблемы со здоровьем?
(кроме ОРЗ, гриппа, простуды, стоматологии).  Для профессий с необходимостью прохождения ежегодной мед. комиссии, просим указать заболевания и диагнозы, установленные при прохождении последней мед. комиссии.	 да, детали:      
 нет	
6.2	Обращались ли Вы к врачам (вызов скорой, иные услуги медицинского характера) за последние 5 лет? (кроме ОРЗ, гриппа, простуды, стоматологии.) Просим указать заболевания и диагноз(ы) (окончательный или предварительный)	 да, детали:      
 нет	
6.3	Намерены ли Вы обращаться к врачу или есть ли у Вас какие-либо основания предполагать необходимость обращения к врачам в будущем? (кроме ОРЗ, гриппа, простуды, стоматологии)	 да, детали:      
 нет	
7	Имели ли Вы когда-либо или имеете сейчас I, II или III группу инвалидности или проходили / проходите сейчас подготовку к направлению на медико-социальную экспертизу?	 да, детали, группа:      
 нет	
8	Имели ли Вы когда-либо или имеете сейчас рак, новообразования или опухоли любого вида?	 да, детали:      
 нет	
9	Состоите ли Вы на диспансерном учете по поводу болезней либо последствий травм?	 да, детали:      
 нет	
10	Имеете ли Вы врожденные либо приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функций и т.п.)?	 да, детали:      
 нет	
11	Делали ли Вы анализы, исследования (укажите их результаты), проходили ли консультации, лечение в связи с ВИЧ-инфекцией или СПИД, нарушениями, связанными со СПИД, другими заболеваниями, передаваемыми половым путем или внутривенно, включая гепатиты?	 да, результат отрицательный 
 да, результат положительный
	детали:      
 нет	
12	Употребляете ли Вы (назначены ли Вам) какие-либо медикаменты (в том числе антидепрессанты или транквилизаторы (успокоительные средства), снотворные, болеутоляющие, наркотические вещества) с целью лечения или с иной целью?	 да, детали:      
 нет	
13	Имели ли Вы когда-либо или имеете сейчас какие-либо нервные или психические расстройства:
эпилепсия, провалы в памяти, параличи, состояние тревоги или депрессии и т.д.?	 да, детали:      
 нет	
14	Профессия, основной род деятельности (фактический, а не по образованию)	     	
15	Связана ли Ваша профессиональная или иная деятельность с определенными опасностями (радиоактивное воздействие, работа с взрывоопасными веществами, пребывание в опасных зонах, «горячих точках», командировки и т.д.)?	 да, детали:      
 нет	
16	Занимаетесь ли Вы опасными видами спорта (боевые искусства, альпинизм, погружение с аквалангом, дельтапланеризм, прыжки с парашютом, горные лыжи, участие в любых соревнованиях (уточните в каких), полеты на планере и самолете и т.д.)?	 да, детали:      
 нет	
17	Размер общего годового дохода	
		в прошлом году	     	
		в текущем году	     	
18	Основные источники дохода в процентном соотношении (примерно)	
		заработная плата на основном месте работы	     	
		иное (укажите что именно)      	     	
Я,                                                      
	( Ф.И.О. Застрахованного 1 )
- заявляю, что представленная в анкете информация является исчерпывающей и верной и понимаю, что она может иметь решающее значение при заключении договора страхования (далее Договор) и что в случае сообщения мной ложных сведений ОСАО «РЕСО-Гарантия» (далее - Страховщик) имеет право отказать в выплате страхового возмещения;
- разрешаю любому медицинскому учреждению или врачу, имеющему какую-либо информацию о состоянии моего здоровья, сообщить эту информацию Страховщику, и заявляю, что не буду иметь претензий по поводу передачи этой информации Страховщику;
- разрешаю Страховщику обращаться при необходимости к кредитору для получения информации о состоянии моего здоровья на дату заключения кредитного договора.
- предоставляю Страховщику право произвести индивидуальную оценку риска, и, в случае необходимости, предложить мне изменить условия страхования (в том числе повысить тарифную ставку), предоставить дополнительные данные или пройти обследование в медицинском учреждении;
- обязуюсь обо всех изменениях, связанных с моим здоровьем и деятельностью, которые могут существенно повлиять на условия страхования, сообщить Страховщику в предусмотренные Договором или Правилами страхования сроки.
- даю согласие Страховщику, в том числе работникам и представителям Страховщика, на обработку моих персональных данных (далее – ПД) в целях заключения Договора, осуществления страхования, в т.ч. в целях урегулирования убытков по Договору, администрирования Договора, сбора статистической информации и ее анализа, а также в целях исполнения требований действующего законодательства РФ. Страховщик может осуществлять обработку моих ПД в течение действия Договора, а также в течение 25 лет после прекращения его действия.
- мои ПД, в том числе специальные ПД, включают: фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные и/или данные другого документа, удостоверяющего личность, адрес проживания/регистрации, телефоны, данные о доходах, данные о состоянии здоровья, заболеваниях и о случаях обращения в медицинские учреждения.
Предоставляю Страховщику право осуществлять все действия с моими ПД, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать мои ПД посредством включения их в списки и внесения в электронные базы данных, в том числе с целью оповещения меня об услугах и предложениях (акциях) Страховщика.
- Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по Договору передавать мои ПД, в том числе специальные ПД, в медицинские учреждения и перестраховщикам с которыми у Страховщика имеются договорные отношения, и получать от этих учреждений данные обо мне. Передача моих ПД иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. 
Настоящее согласие дано в момент подписания Договора и действует бессрочно. Я знаю, что имею право в любой момент отозвать его посредством направления Страховщику письменного уведомления, которое должно быть направлено в его адрес заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Страховщика. Я знаю и согласен с тем, что Страховщик вправе рассматривать указанное уведомление как мое волеизъявление о расторжении Договора в отношении меня, в связи с чем я буду снят со страхования по Договору не позднее 3 дней с момента получения указанного уведомления. Страхователю известно, что данное Заявление является неотъемлемой частью Договора страхования, и что в пределах данного Договора страхования он несет полную ответственность за точность сведений, содержащихся в Заявлении.